各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕40号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）等文件规定，经市医疗保障局审定，现公布部分纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2024年10月18日起执行。
附件：部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2024年10月8日
附件：
部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
序号 | 调整类型 | 药品名称 | 剂型 | 包装单位 | 规格包装 | 个人定额 自负标准（元） | 备注 |
1 | 新增 | 地舒单抗 | 注射剂 | 盒 | 120mg(1.7ml)/瓶*1瓶/盒 | 310 | 江苏泰康生物医药有限公司 |
2 | 新增 | 地舒单抗 | 注射剂 | 盒 | 120mg（1.7ml）*1瓶/盒 | 250 | 齐鲁制药有限公司 |
3 | 新增 | 瑞戈非尼 | 片剂 | 盒 | 40mg*28片/瓶*1瓶/盒 | 1010 | 南京正大天晴制药有限公司 |
4 | 新增 | 瑞戈非尼 | 片剂 | 盒 | 40mg*28片/盒 | 710 | 齐鲁制药有限公司 |
5 | 新增 | 依维莫司 | 片剂 | 盒 | 2.5mg*28片/盒 | 470 | 正大天晴药业集团股份有限公司 |
6 | 新增 | 伊尼妥单抗 | 注射剂 | 盒 | 150mg/支*1支/盒 | 410 | 三生国健药业（上海）股份有限公司 |
7 | 维持 | 利妥昔单抗 | 注射剂 | 盒 | 100mg/10ml/瓶/盒 | 410→410 | 上海复宏汉霖生物制药有限公司 |
说明：“序号”1-6为新增个人定额自负标准的药品；“序号”7为维持个人定额自负标准的药品。
