各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
现将《按病组和病种分值付费数据工作组工作规则》印发给你们，请认真遵照执行。
湖北省医疗保障局办公室
2024年11月9日
（此件公开发布）
按病组和病种分值付费数据工作组工作规则
第一章总 则
第一条为持续深化医保支付方式改革，完善按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，根据《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）有关要求，结合工作实际，制定本规则。
第二条医保数据工作组（以下简称“工作组”）是DRG/DIP付费过程中医保行政部门组织的，由医保部门和定点医疗机构代表共同组成的，支持医保支付方式改革纵深推进的专项工作机制。
第三条坚持以人民为中心，遵循公开公正、共建共享、协商一致的原则，切实落实工作组职责，提高工作效能，发挥医保数据赋能医疗机构发展的重要作用，推动DRG/DIP付费改革提质增效。
第四条 各统筹地区均应组建工作组，定期收集公布相关数据。省医保局在各统筹区工作组基础上，组建省级工作组，监测全省医保支付方式改革运行情况，并定期做好数据分析公开工作。
第二章人员组成
第五条工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、经办机构、数据管理等相关工作人员，以及定点医疗机构代表等组成。
定点医疗机构代表由医疗机构推荐产生，主要为医疗机构院长（或分管院长）、财务、医保、统计、病案等业务处室负责人。原则上每家定点医疗机构可推荐2人，形成工作组成员库。
第六条每年年初，医保部门从成员库中随机抽取定点医疗机构代表进入工作组。抽取的代表需覆盖不同级别、不同类型的医疗机构，人数不少于8人，其中三级医院不少于2人，二级医院不少于3人，一级医院及基层医疗卫生机构不少于3人。
第七条工作组实行召集人负责制，一般由统筹地区医保局医药管理相关工作负责同志担任召集人。工作组中定点医疗机构代表任期一年，原则上不连任。
第三章职责分工
第八条工作组召集人负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召集会议，共同商讨研究数据发布与应用。
第九条工作组主要职责包括：
（一）负责DRG/DIP付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息共通共享。
（二）定期向定点医疗机构“亮家底”，包括医保基金运行、总额预算、DRG/DIP付费、结算清算、结余留用等信息，提高医保工作的透明度。
（三）加强数据应用与分析，有条件的地区可以定期形成数据分析简报，向定点医疗机构公开。
（四）收集医疗机构对于数据分析、共享公开，以及支付方式改革等方面的意见建议。
（五）医保部门明确的其他情况。
第十条工作组建立数据定期公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开数据分析结果。
第十一条每月月度结算完成后，通报以下信息：
（一）上月医疗机构病例入组情况；
（二）结算清单上传情况、清单质控情况；
（三）月结算情况等。
第十二条定期做好数据汇总分析，每季度第二个月通报上季度以下信息：
（一）各医疗机构医疗总费用、医保基金使用、区域总额预算执行进度等情况；
（二）各医疗机构出入院人次、住院率等情况；
（三）各医疗机构结算清单质控情况、质控常见问题；
（四）按DRG/DIP付费病组入组、重点病组分析等，进行医疗机构间比较；
（五）特例单议受理及结算等情况。对前后变化较大的指标、数据横向对比偏倚较大的指标进行原因分析，及时发现问题，视情况向医疗机构出具问题警示清单。
第十三条每年医保基金清算工作完成后1个月内召开年度通报会，向财政、卫生健康等部门、定点医疗机构通报以下信息：
（一）统筹地区和各医疗机构基金总额预算执行情况及年度清算执行情况；
（二）按DRG/DIP付费病组入组、重点病组分析等，进行医疗机构间比较；
（三）各医疗机构医疗服务效率、资源配置等精细化管理指标数据的对比分析情况；
（四）各医疗机构药品耗材集采排名情况；
（五）日常稽核监管发现的问题，协议考核、违约拒付费用等情况；
（六）其他有必要公开的数据信息。
视情况，向各定点医疗机构通报累计门诊结算人次、累计门诊统筹基金实际发生数、累计门诊统筹基金应支付数等。
第四章监督与纪律
第十四条定点医疗机构代表的抽选、数据公开等过程，坚持公开透明、公平公正的原则，主动接受纪检监察部门监督，主动接受社会监督。
第十五条工作组应秉持客观公正、实事求是原则，切实履行职责，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。
第十六条严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，工作组成员不得以任何名义以任何形式对外公开。
第十七条严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，遵守廉洁自律底线，不得利用工作之便牟取私利，假借工作组名义以权寻租、利益输送等。一旦发现，医保部门立即解除该成员的工作组资格，并向所在医疗机构反馈通报相关信息，情节严重的，按照规定移送纪检监察机关。
第五章附 则
第十八条强化信息系统支撑能力，不断完善医保信息平台支付方式管理子系统功能，加强平台数据应用，提高数据分析效率。
第十九条 有条件的地区可抽选定点零售药店代表进入工作组，将数据分析结果向定点医药机构公开。统筹地区医保部门可根据实际制定实施细则，报省级医保行政部门备案后实施。
