各设区市医疗保障局、人力资源和社会保障局，各有关单位：
为支持中医药传承创新发展，保障参保人员健康，我们制定了《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒支付管理目录（2025年）》（以下简称“《目录》”）。现印发给你们，请抓好贯彻落实，并就有关事项通知如下。
一、医保准入
（一）《目录》内中药饮片根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保障局关于做好中药饮片医保支付管理工作的通知》（赣医保字〔2022〕37号）要求进行医保准入。
（二）《目录》内医疗机构制剂根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保障局关于将医疗机构中药制剂纳入我省医保支付范围的工作方案》（赣医保字〔2022〕31号）要求进行医保准入。
（三）《目录》内中药配方颗粒根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）《国家药监局国家中医药局国家卫生健康委国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》（2021年第22号）《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）要求进行医保准入。
二、管理方式
（一）《目录》是我省基本医疗保险和生育保险基金支付医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒不受《目录》的限制。我省工伤保险基金支付医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒范围参照执行。
（二）《目录》内医疗机构制剂、中药饮片编码遵照《国家医疗保障局办公室关于印发医保药品中药饮片和医疗机构制剂统一编码规则和方法的通知》（医保办发〔2020〕42号）要求执行。
（三）《目录》内中药配方颗粒编码遵照《国家医疗保障局办公室关于印发医保中药配方颗粒统一编码规则和方法的通知》（医保办函〔2022〕40号）要求执行，采用“中药配方颗粒名称码”（编码的第4部分，下简称“颗粒通用名码”）确定支付政策。以白芷（杭白芷）中药配方颗粒为例，医保代码为T0001300300010300063，其中第4部分“30030”为白芷（杭白芷）“颗粒通用名码”。《目录》内中药配方颗粒，按“颗粒通用名码”管理，不区分生产企业，均可按规定支付。
三、支付类别和结算标准
（一）《目录》共准入268个医疗机构制剂，均按乙类支付，执行全省统一10%的个人先行自付比例。
（二）《目录》共准入218个中药饮片（不包含国家医保药品目录中药饮片部分），均按乙类支付，执行全省统一10%的个人先行自付比例。
（三）《目录》共包含515个有“颗粒通用名码”的中药配方颗粒，其中499个“通用名”中药配方颗粒按乙类支付，执行全省统一28%的个人先行自付比例（即个人负担20%后再按乙类10%的先行自付比例），其他16个“通用名”中药配方颗粒自费。同时，省级医疗保障部门按规定研究制定《目录》内中药配方颗粒全省统一的医保支付标准，其中属于集中带量采购中选品种的，以中选价格作为医保支付标准。《目录》内中药配方颗粒实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。《目录》内非集采的中药配方颗粒，医保支付标准另行研究制定。
（四）工伤保险基金支付《目录》内医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒时，不区分甲、乙类。
四、限定支付范围
（一）《目录》内医疗机构制剂限定支付范围为：
1.按照国家法律规定和我省行业主管部门要求生产、使用和管理的医疗机构制剂，且《医疗机构制剂许可证》和《医疗机构制剂注册批件》在有效期范围内。
2.取得国家医保医疗机构制剂代码。
3.按照国家和我省有关要求完成价格备案，可按规定收费。
4.限本定点医疗机构内、凭执业医师或者执业助理医师的处方使用时，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗范围一致。跨院调剂使用的医疗机构制剂纳入我省医保支付范围应另行申请。
（二）《目录》内中药饮片限定支付范围为：
1.按照国家或省级标准炮制。
2.取得国家医保中药饮片代码。
3.医保支付的中药饮片处方原则上每张控制在20味以内，并严格掌握贵细药材的使用指征；对恶性肿瘤等特殊病种的治疗处方可适当放宽至25味。
4.标注“□”的指单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
（三）《目录》内中药配方颗粒限定支付范围为：
1.取得国家或省级行业主管部门的备案许可。
2.取得国家医保中药配方颗粒代码。
3.限在本省二级及以上定点医疗机构使用。在本省一级及以下定点医疗机构、定点零售药店和外省医保定点医药机构使用，医保基金不予支付。
4.参照执行国家和我省医保中药饮片目录内同名中药饮片的限定支付范围。
五、工作要求
（一）省医疗保险基金管理中心要指导各设区市医保经办机构加强协议管理，及时将医疗机构合理配备使用《目录》内药品的有关要求纳入协议，加强《目录》内药品费用审核、结算，积极推动《目录》落地执行；省医药价格和招标采购中心要指导相关药品企业做好《目录》内中药饮片、中药配方颗粒的挂网工作，并督促保障供应，要指导全省定点医疗机构按规定在我省医药采购服务平台药品和医用耗材招标采购管理子系统上进行采购；省医疗保障监测中心要按规定及时将《目录》内医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒纳入全省医保药品数据库统一管理，及时做好数据更新维护工作，强化监测管理。
（二）各级医疗保障部门、人力资源和社会保障部门应严格执行《目录》，不得自行制定《目录》或用变通的方法增加《目录》内药品，也不得自行调整《目录》内药品的支付类别、个人先行自付比例、支付标准等；要加强对《目录》内药品使用情况的监测和管理，引导定点医疗机构合理确定价格；指导定点医疗机构要根据临床需要，合理、规范使用《目录》内药品；要加强政策宣传、解读，合理引导群众预期，营造良好舆论氛围，确保相关政策解释到位、宣传到位，使医疗机构和参保患者及时了解政策、享受政策。
（三）全省定点医疗机构应加强内部管理和费用审核，坚持合理用药、合理治疗，根据国家和省级要求动态更新本机构所使用《目录》内药品编码；及时向医保信息系统上传参保人员所用完整、有效的国家医保代码，我省医保信息系统在校验编码完整、有效的基础上，采用《目录》内规定的医保支付政策与参保人员和定点医疗机构直接结算。原则上国家医疗保障部门发布停用的《目录》内药品代码，自发布停用之日起三个月后在我省医保结算失效。
（四）建立和规范《目录》动态调整机制。《目录》根据医疗科学技术发展和我省医疗保险基金运行情况，按照参保群众需求，结合临床实际应用需求等因素，省医疗保障局会同省人力资源和社会保障厅，按规定进行动态调整更新及年度维护。如遇国家有关政策调整，及时按相关要求进行动态调整。
《目录》内医疗机构制剂、中药饮片自2025年2月1日起执行，《目录》内中药配方颗粒自2025年2月28日起执行，我省既往与本文不一致的医保医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒支付政策同时废止。各地在执行过程中，如遇重大问题及时向省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅报告。
江西省医疗保障局 江西省人力资源和社会保障厅
2025年1月26日
