9月，医保灵魂砍价阶段即将到来。

历年来，为了搞定国家医保局这个「超级大买家」，药企们都各显神通，用尽各种方法。

先在谈判前定高价，再在谈判时大幅降价；蹲守专家组，退可了解测算价格掌握主动权，进可贿赂专家修改价格；甚至还有利用媒体造势的，用舆论的影响力更进一步。

因为二次报价距离医保局的底价不能超过15%，超过谈判就宣告失败，所以谈判现场还能见到药企方当场测算，给出精确到小数点后两位的价格。

谈判结束后，再打出「降价XX%，XX药纳入医保」的标题，一则体现药企的诚意，二则体现医保局砍价的犀利。

有人说，医保是一场没有硝烟的战争，主体是药企，惠及是人民。

为争绣球挤破头

2019年医保谈判结束后，一个标题为「灵魂砍价」的短视频曾火遍全网。市场价格为15.96元/片的达格列净片，阿斯利康在第一轮报价5.62元/片，最终被砍价至4.36元/片才成交。

直降72%。

但即便这样，药企的冲劲依旧只升不降。

前一年有3种药物进入医保目录的阿斯利康，带着8种药物参与2020年的医保谈判。与其说是被砍价到砍到「大出血」，阿斯利康更像是尝到了医保谈判的甜头。

最显而易见的交易逻辑，是「以价换量，薄利多销」。

国家医保局谈判的底气来自于13.61亿的参保人员。国家医保局在接受采访时，多次提到「以量换价」这一概念。

而对于企业来说，则是以价换量。

2018年12月，由信达生物、礼来制药联合研发的信迪利单抗注射液（达伯舒）获批上市，用于治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（R/RcHL）。

2019年，信迪利单抗全年销售额为10.16亿元。

2019年11月，信迪利单抗进入医保，价格从7838元/100mg降至2843元/100mg，降幅高达63.7%，这也是当时唯一进入医保的PD-1抑制剂。

砍掉一斤肉，换来满汉全席。大幅下降的药价换来了更大幅的销售量增长：信迪利单抗的覆盖范围由2019年底的约2000家医院和300间药房扩增到截至2020年12月31日的约4000家医院和900间药房。

得益于此，2020年信迪利单抗的全年销售额不降反升，达到22.90亿元，较前一年度增加125.4%。

得益于此，随着生产规模的扩大，信达生物在原先5×1,000升一次性生物反应器的基础上，将6×3,000升不锈钢生物反应器产线投入使用，使总产能提升至23,000升，这进一步降低了生产成本。

所以尽管2021年信迪利单抗销售额增长陷入瓶颈期，但产品销售的毛利率从去年同期的79.9%提升至87.3%，市场竞争力依旧强劲。

2020～2021年中国信迪利单抗季度销售额（单位：百万美元）

图片来源：礼来制药2021年第二季度财务成果

对药企来说，另一个明显的益处，是品牌的社会知名度。

同样以信迪利单抗为例，2019年医保谈判结束后，新华社和人民日报分别以《科技成果「炼成记」｜达伯舒「药神」之路》和《可以报销的免疫抗癌药，来了！》为标题，报道了信达生物和信迪利单抗。中央电视台《经济半小时》栏目，对此也用较大篇幅进行了报道。

很显然，进入医保后官媒的合力宣传，和患者认知度的提高，都是企业的「自来水」。

拥挤的创新药赛道

这样的「让利」下，企业的医保式下海变得常见。

2020年12月，在已有药物的基础上，另外三款国产PD-1抑制剂也经过谈判，均被纳入2020年医保药品名录。

于是在这个风口，情况悄悄变成另一个局面。部分创新类药物的医保赛道开始变得拥挤，价格战逐渐成为主流——长期站在风口上的PD-1抑制剂就是最好的例子。

去年医保谈判后，所有国产PD-1抑制剂的年治疗费用均低于10万元，最低的甚至低于5万元。

图源：作者整理，数据来源见表格

国产PD-1抑制剂的集体降价也推动了没进入医保的帕博利珠单抗（可瑞达，K药）和纳武利尤单抗（欧狄沃，O药）的间接降价：K药的生产商默沙东与O药的生产商百时美施贵宝随即推出了全新的赠药方案，从2021年1月1日开始实施。

在推出新的赠药方案后，K药和O药缩小了与进入医保后的国产PD-1抑制剂年治疗费用的差距，其中K药最低年治疗费用可降至7万左右一年。

但价格战并未在此时结束。

信达生物发起的赠药方案，也于2021年1月1日开始实施。降价的同时实行赠药，年治疗费用3.98万元封顶，信迪利单抗的年治疗费用也从所有PD-1抑制剂中最贵重新变为最便宜。

舒心可依-肿瘤免疫治疗患者救助项目

图片来源：北京康盟慈善基金会

2021年8月，由正大天晴/康方生物研发的派安普利单抗（安尼可）和誉衡生物/药明生物研发的赛帕利单抗注射液（誉妥）相继获批上市，均用于治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤(R/RcHL)。

这是在国内上市的第7、8款PD-1抑制剂，也是第5、6款国产PD-1抑制剂。

由于获批较晚，这两款PD-1抑制剂并未赶上2021国家医保药品目录初审，但派安普利单抗在开售时就推出了赠药方案：派安普利单抗的价格为4875元/100mg，结合「首轮2+1，后续2+PD」的赠药方案，最长24个月的派安普利单抗治疗总费用低至3.9万元。

2020年医保谈判后，其余4款进入医保的国产PD-1抑制剂和2款未进入医保的进口PD-1抑制剂均获批了新的适应症，均符合参与新一轮医保谈判的条件。

所以在今年年底，PD-1抑制剂市场的价格厮杀将更为惨烈，年治疗费用低于4万可能只是入场的门槛。

价格战的出路在哪？

很显然，对于PD-1抑制剂而言，进入医保并不是竞争的结束，只是竞争的开始。

据央视统计，截至2020年12月，国内共有6款上市的PD-1抑制剂，申请上市的有3个，临床阶段的品种有30个，在进行的临床试验多达280余项，同时国内有100多家企业投入PD-1抑制剂研发。

前不断涌现的新竞争者，后有医保谈判压价，只靠价格低并不能在这个赛道占据长期优势。

此时，价格战的出路在哪，或许可以演变为另一个问题——PD-1抑制剂的研发生产药厂们，如何通过结构化调整，迎战整个医药市场？

其中一个思路是扩展药物的适应症。

如果横向对比的话，截至2021年8月11日，美国FDA批准的K药适应症多达36个，K药也因此当之无愧地被称作PD-1抑制剂中的「药王」。

然而国产PD-1抑制剂中，获批适应症最多的是恒瑞医药的卡瑞利珠单抗，包括霍奇金淋巴瘤、肝癌、NSCLC、食管癌、鼻咽癌等5种肿瘤在内仅6个适应症。

截至2020年7月31日，FDA批准的免疫检查点抑制剂，高亮为K药

图片来源：AACRCancerProgressReport2020

在2020年国家医保谈判中，卡瑞利珠单抗治疗肺癌、肝癌、食管癌、淋巴瘤四大适应症全部被纳入国家医保目录，成为在肺癌、肝癌、食管癌这三大癌种中唯一可医保报销的免疫治疗药物，很显然这给了卡瑞利珠单抗更大的市场。

而除了能占领更广阔的市场，适应症多的药物也能在医保谈判时更容易脱颖而出。医保谈判的药物经济学专家在计算药物价格时重视药物的性价比，所以在价格相仿时，更多的适应症就成了新的优势。

据恒瑞医药2021年半年度报告显示，目前有食管癌和NSCLC的2个适应症已提交新药申请，另外还有霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌、三阴性乳腺癌、肾癌、宫颈癌等6种肿瘤在内的11个适应症正在进行临床Ⅲ期试验。

扩大适应症这件事，变成了药企的默契。

只是，早起的鸟儿才有多的虫儿吃。就在今年7月，国家药品监督管理局药品审评中心出台新规定，要求在干预性的临床试验中，应尽量为受试者提供临床实践中最佳治疗方式/药物。

所以对于后来者，在开展临床试验时，需要和别的PD-1抑制剂对比疗效，而不是和空白组对比疗效，进一步加大了通过审批的难度。

另一个思路是拓展海外市场。

其实早在2019年，FDA肿瘤学卓越中心主任RichardPazdur就曾公开呼吁中国药企将国产PD-1/PD-L1抑制剂引入美国市场。

「这对每个人来说都可能是一件好事，因为我们还没有看到主要的西方制药公司在价格上有所调整。」他如是说道。

百济神州是踏出这一步的企业之一。

今年年初，百济神州宣布与诺华达成合作以开发和商业化抗PD-1抗体替雷利珠单抗，诺华将在北美、日本、欧盟及其他六个欧洲国家共同开发和商业化替雷利珠单抗，百济神州将获得6.5亿美元预付款，并有资格获得至多15.5亿美元的潜在注册、销售里程碑付款，以及产品销售特许使用费。

这次合作，同时弥补了百济神州国外销售渠道与诺华PD-1产品管线的短板，可谓是双赢。

竞争背后的无奈

最后，再来看看整体的销售数据。

几年前，国产PD-1抑制剂研发公司上市时，招股书上对于未来国产PD-1市场的估计大约都在千亿元左右。但今年，西南证券却将这个数据下调至305亿元。

这是药价骤减的后遗症——如果未来药物进一步降价，这一数字可能会进一步缩水。

刨根究底，这场激烈的竞争还是归因于产品的同质化程度过高。

看起来，至少PD-1抑制剂研发厂家已经走到新的十字路口：人无我有，人有我优，人优我廉，人廉我转。

「转」，即关注其他领域的研究。

我们都知道，所有的PD-1抑制剂都被称为创新药，但其实创新药被分为很多类。

第一类是「First-in-class」药，即首创药，指的是用全新且独特的机制来治疗一种疾病的药物。K药和O药都是PD-1抑制剂中的「First-in-class」药。

第二类创新药是「Me-too」药，顾名思义，即药物结构与首创药相似，只有较小差别，这个较小的差别区分了「Me-too」药和仿制药。

如果创新是头发，那仿制药就是锃光瓦亮的秃头，「Me-too」药是三毛——秃了，但没完全秃。优势是既能用较少的时间金钱成本开发出新药，又能规避首创药的专利保护。

目前，所有的国产PD-1抑制剂都属于「Me-too」药。虽然所有的国内厂商都号称自己的药是「Me-better」药，即药物经过改造后，临床效果要好于首创药，但可惜临床试验的结果并不能自证。

这也正是国内创新药市场的一个缩影——创新性不够。已有的大部分创新药，都是基于热门靶点的研究，跟随首创药的「小打小闹」。

如果没有2019年的医保谈判，在「First-in-class」药厂吃肉之余，追随前者脚步的「Me-too」药厂依靠喝汤也能活得十分惬意。

但一轮又一轮的医保谈判就像一面「照妖镜」，药厂的创新能力在「照妖镜」面前一目了然。

退一万步讲，其实药企自己也知道，没有新机制、新靶点的发现，何谈投入产出，可这些都以基础研究为基础，而这正是大部分国内药企，甚至整个医药领域的软肋。

创新能力不足的「Me-too」药厂，只能不断地挤压自己身上的油水，日子自然过得大不如前。而依靠先发优势赚得盆满钵满的「First-in-class」药厂，甩开了竞争对手的脚步后，又转身开始寻找下一个研发热点。