全椒县重拳出击维护医保基金安全
来源:安徽药政君作者:未知时间:2021-09-14
全椒县医保局始终将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为医保工作的第一要务，通过政策宣传、健全机制、总额预算、网上智能监控、人工审核、第三方病历评估等多措施，保持高压态势、切实营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，出重拳打击欺诈骗保行为。一是开展医保政策宣传培训。采取集中会议、上门解说政策、发放医保政策宣传资料、微信工作群留言等方式对各参保单位和定点医疗机构、定点药店（简称“两定机构”）进行医保政策宣传，《医疗保障基金使用监督管理条例》，国家医保局第二号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、第三号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等。提高了相关工作人员的医保业务知识和管理水平。二是落实联动协作工作机制。全力推进形成医保基金监管合力。县政府成立由分管副县长任组长，县医保、卫健、市场监管、公安、纪检等部门负责同志为成员的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，建立联席会议制度，定期召开会议，分析研究医保基金运行情况，解决打击欺诈骗保工作中一些难点、痛点问题。三是多样化多形式基金监管。对“两定机构”不定期现场稽查。组织医院、卫健有关专家、医保业务骨干采取“飞检”模式，对“两定机构”实施现场稽查；实时人工审核。对市域外未及时结算的医疗费用，审核重点为其报销材料完整性、票据真实性。在人工加智能基础上进行月度医疗费用抽查。依据医保政策同时结合智能审核系统，全面审核并重点抽查，对结算中违规的费用逐一进行审核扣款。第三方病历评估。聘请第三方医疗、信息、医保专家，每季度对定点医疗机构的病历进行审核评估。四是实行举报奖励鼓励监督。鼓励社会举报和监督欺诈骗保医保基金行为，广泛宣传和认真贯彻国家和省、市局出台的《欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，公布96355举报电话，鼓励社会各界参与监督和举报欺诈骗保行为。对举报查实的，严格执行举报奖励制度。同时，曝光典型案件。将违法违规案件信息在政务公开网上进行曝光，2020年曝光典型案件36起。通过实时督查、智能审核、第三方病历评审等多种方式，2021年1至6月，对全县8家定点医疗机构、10个镇卫生院和所有村（居）卫生室以及120多家协议药店实现稽核全覆盖，共追回医保基金670多万元，暂停协议药店医保刷卡1至3个月20家、协议医疗机构11家，取消协议医疗机构1家。有效地规范了医疗机构的医疗行为，确保医保基金的安全，对欺诈骗保行为起到有力的震慑作用。
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