近日，有关第三批国家集采的消息频繁流出。

据悉，6月18日国家医保局就第三批国家集采举行了线上视频会议，明确了4点重要信息，涉及医疗机构报量、结余奖励机制、报量时间安排等。会议还特别指出，对于省级量采鼓励省际联合，建议地市不要做量采。

这意味着，面对当前发展迅猛的地方性集采，国家层面的态度出现了些许变化。

回顾过去一年多时间，从国家级到省级再到地市级，药品集采已经在全国范围铺开。

从国家级层面看，到目前为止，国家医保局已经组织开展了两批次、共三轮的药品集采，范围由点及面，品种由少及多，在时间安排上越来越密集。据湖南医保局流出的文件显示，第三批国家集采将牵涉到共86个品规，包括二甲双胍、阿莫西林、奥美拉唑等大品种，与前两批相比扩编明显，力度和规模明显加大。

从省级层面看，安徽、湖南、福建、山西、青海等省份均已开展过不同类型的药品集采。例如安徽面向抗肿瘤类药物，湖南面向抗菌类药物，福建面向未过评药物，山西面向注射剂药物，青海面向中药注射剂药物等分别开展带量采购。

从地市级层面看，福建三明(十八市)、浙江宁波、湖北武汉、山东济南等地也开展了不同类型的药品集采。

在国家医保局最新文件流出之后，地方的药品集采政策或许也会相应产生变化。

近日，山东省医保局流出的一份采购工作规范文件显示，在开展药品集采时，市级负责组织只能联合省级负责组织进行带量采购，从未纳入国家和省集采品种中选择，确保集中用量、以量换价，不得对国家和省集采品种进行重复招采。

文件还指出，各地不得以单个市或以县区为单位进行带量采购，可按照自愿、协作的原则组建跨市采购联盟，每个采购联盟范围不少于3个设区市，扩大带量优势，减轻医药企业负担。

这意味着在山东省，国家集采过的药品，省、市两级不得再采；省级集采过的药品，市级不得再采。另外，市级若想展开集采，必须通过联合采购的方式进行。

那么，国家层面对地市级集采的态度为何会出现转变呢？

有业内人士指出，虽然地市级集采发挥了不少正面效应，例如触及了更多品类，带动了全国价格的联动，但除个别消费强劲的一线城市外，地市级集采的总体体量还不够大，不足以有效撼动量采品种的原有价格体系。另外，地市级与省级、国家级的带量采购关系难以平衡，量采品种容易出现重复冲突，这样会对上级单位的集采工作带来不便。

例如，6月初浙江金华在发布第二批药品带量采购公告时显示，本次带量采购共涉及274个药品品规，但在6月底发布拟中选企业名单时，中选药品品规却缩减至了93个。

此外，从药企的角度看，众多地市级集采案例频繁上演，但各地的招采规则却各有不同，规模大小也不一，药企需要分别解读每一个地方的集采政策，耗费大量精力与金钱。

无论是基于国家医保局的文件精神，还是基于地方性的政策创新角度，或许山东的做法会是地市级集采的一个合适发展方向。

另外，虽然国家层面不建议地市级做量采，但严格来说并没有堵死这条路。正如山东的做法，在对国家、省级、地市级量采品种进行严格划分的基础上，地市级通过组建跨市采购联盟，或能有效扩大采购体量，增强与药企的谈判话语权，也有助于激发药企参与集采的热情。

究竟地市级集采走势会作何调整，还有待国家医保局正式文件的披露和解读，对此我们应予以密切关注！