省集采，各有特色

近日，山东、浙江、河北等医药大省纷纷执行省级集中采购的目录和方案，引起了行业的广泛关注。

据赛柏蓝不完全统计，目前已有黑龙江、河北、山东、江苏、安徽、青海、福建、山西、湖南等数十省启动了省级带量采购，并形成了自己特色的采购方案：比如江西省对未过评品种进行“双信封”招采、河北采用分领域的方式集中采购，湖南和青海分别针对抗菌药、重点监控药品实施带量采购……

一定程度上，国家层面的带量采购，是用已通过一致性评价的国产仿制药以最低价或达标降幅中标，对相应品规跨国企业原研药实现临床替代。该模式下，一致性评价是带量采购的入场券。

那么从目前公布的地方采购方案来看，各省意在对未过评的重点品种施行“省带量采购”，形成医药行业的供给侧闭环。

据了解，已有河北、山东、福建、江西、海南、青海、山西等多个省份公布了省级采购具体目录，数量和品种不一，在执行和操作方面保留了一定的灵活度。换言之，省带量采购品种主要是临床用量大、采购金额高或单价高，竞争充分的药品；剂型以注射液为主，抗肿瘤类化学药品也是省带量采购的重灾区。

但需要注意的是，与慢病和抗感染药物相比，肿瘤注射药物不良反应和治疗失败风险较高且难于管理，尤其是奥沙利铂等注射类细胞毒药物属于特殊高风险药物。在带量采购的品种遴选中，要客观审视此类药物原研和仿制之间的差别，严格控制临床替换过程中可能发生的风险，才能最大程度保留肿瘤治疗的疗效与安全。

与全国集中采购以口服制剂不一样的是，省级带量采购涉及的剂型以注射剂为主。

的确，从公开数据来看，注射剂终端消费占比超过60%，相对于口服固体制剂而言，注射剂的覆盖范围更广，终端金额更大，相关企业更多——即使化学药市场增速逐年下降，但化学药注射剂市场的绝对值仍然逐年增长，已由2013年的4085亿增长至2018年的6152亿元。

根据注射剂市场份额占比，被纳入带量采购后，首当其冲，影响最大的注射剂产品莫过于质子泵抑制剂、抗生素药和抗肿瘤药，

因注射剂直接注射入血管、组织或器官，吸收快，作用迅速，特别是静脉注射的注射剂，药物直接进入血液循环发挥药效，是临床使用中风险较高的剂型。对此，全国知名肿瘤专家、浙江大学肿瘤研究所所长、浙江大学医学院附属第二医院原院长、中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会主任委员张苏展教授在CSCO全国年会期间告诉赛柏蓝：注射剂绝大部分属于静脉注射的药物，一进入人体就直接扩散到全身的血液中去，需要关注临床使用安全。

他解释：注射剂中还有很多辅料用来保持主料的稳定性，从而减少一些过敏反应，使药物对血管的刺激性弱一点——如果这些辅料、水的质量、高温灭菌等环节没有得到严格的控制，就是很危险的事情。

出于上述原因，注射剂对研发和生产的技术要求更为严格。这也侧面映证出注射剂的原研产品，比起仿制药在安全性上有更好的优势。

张苏展教授表示：因为原研药除了在中国上市外，一般都会在美国、欧盟、日本先上市，其药品监管部门的经验、报告是很多国家采取行动的根据，因此，其上市产品的安全性和检查的严格性都受到了双重保障。

如果说注射剂本身就是高风险剂型，那么肿瘤注射剂临床不良反应都更为明显，尤为需要关注。上述专家表示：在我们通常用的药物中，有一些药物的临床治疗窗会比较宽——治疗剂量和中毒剂量（不安全剂量）差距很大，甚至是10倍以上；另一些药物的治疗窗口比较窄，比如肿瘤药物，因为它对细胞的选择性不那么强，容易对正常细胞带来危害，最大有效剂量和最小有毒剂量差别非常小，只有严格控制工艺、原料、化学成分，通过一致性评价，达到和原研药物完全一致，才能在使用最大剂量时不会对患者带来损伤，否则这些药物的危害性会大于治疗性。

根据加拿大政府药物监管机构的窄治疗床药物目录，很多抗癌药物都属于窄治疗床药物，比如奥沙利铂，此类药物治疗血液浓度与中毒血液浓度非常接近，故用药风险比较高；国外的一些用药指导中明确提出，窄治疗窗药物在无生物等效性及临床等效的证据支持下，原研药与仿制药往往不能轻易进行替换。

这就是未来需要慎重考虑的问题——抗肿瘤注射剂因采购金额高，临床用药大而进入多省带量采购目录之中，在现有的竞价机制下，未过评品种与原研药品进行价格厮杀，可能会影响患者的用药可及性，且带来药品替换的风险。

肿瘤注射剂临床反应较为明显，对药品质量要求极高，需要严密检测治疗指标，药品质量哪怕只有微小差异都有可能导致严重治疗失败或严重药物不良反应事件。

回顾国家药品不良反应监测中心发布的国家药品不良反应监测年度报告（2018年），静脉注射给药发生的不良反应/事件报告占总报告数的60%，在抗感染药物、心血管药物、抗肿瘤药物及老年人用药相关的严重不良反应/事件中各剂型相应的比例中，抗肿瘤针剂所占比重最大，高达89.5%

对此，张苏展教授坦言：个人认为，没有通过一致性评价的、窄治疗窗的药物，不宜开展带量采购。在一定的时间中，可以让未经过一致性评价的药品来补充药物市场的空缺，但不能将其纳入带量采购的竞价品种中去；因为带量采购把价钱压得非常低，可能在市场上造成劣币驱逐良币的现象，这不利于患者的用药安全。

他进一步表示：如果对未过评的临床抗肿瘤注射剂实行带量采购，强迫所有医生大范围用相同的药物，一旦出了问题，将难以挽回损失。

国采的相关解读会、解读文件中多次提出：“国采主要是针对过评品种，省市带量采作为国采的弥补，主要是针对未过评的产品。”

既然未过评品种进入省集采已经成为主旋律，那么在专家遴选的阶段中，如何结合药物制剂的临床应用特点及临床使用反馈等因素，将真正合适的品种纳入省集中采购，则成为下一阶段需要重点考虑的问题。