医疗保障制度关系到所有人的健康和疾病治疗经济负担，是现代社会保障体系的重要组成部分。管理体制是广义医疗保障制度体系的组成部分，在治理体系与治理能力现代化的背景下，管理体制的建构一方面决定了制度的运行流程和实施效率，另一方面也直接影响到参保人的服务体验，是一项制度走向成熟、运行走向稳定和高效的重要表现。
我国的医疗保障管理体制伴随着医疗保障制度变迁和行政体制改革，经历了一个变化的过程。尤其是在2018年的国家机构改革中，组建国务院直属的国家医疗保障局，实现了医疗保障事务的统一管理，消除了长期以来制约医疗保障改革的体制性障碍。那么，我国的医疗保障管理体制未来发展的关键问题有哪些？伴随着我国医疗保障制度的建立和完善，医疗保障管理体制的优化将在很大程度上决定其治理能力和治理效果。笔者认为，未来我国医疗保障管理体制的发展要重点处理好以下五个方面的问题。第一，在管理模式上，要坚持以医疗保险为主体的医保模式，走第三方支付的道路。全民免费医疗和医疗保险之间的模式之争，无论是在全球范围内还是在国内学术界，都是医疗保障领域的核心议题。在新冠肺炎疫情暴发的背景下，有关建议学习英国全民免费医疗模式的声音又起。笔者认为，并不存在纯粹意义上的免费医疗，根据我国的国情，鉴于医疗费用增长较快、卫生行政部门与医疗卫生机构之间的管办不分以及全民医疗保险制度初步建成的事实，仍然要坚持医疗保险模式为主体。在今后一段时期内，仍要保持医疗保障管理机构与医疗服务管理机构的适度分离与相互制约，在基金管理上也要适度区分但可以统筹使用公共卫生资金和医疗保障资金。第二，在管理目标上，要逐步实现从医疗费用补偿走向购买高质量的医疗服务。控制医疗费用的不合理增长是医疗保险制度的基本目标，但不应当成为其最终目标。在“以人民为中心”的新时代发展观下，医疗保险制度要逐步从医疗卫生市场的战略购买者转变为医疗健康服务市场的战略合作者，通过付费方式改革等政策杠杆，鼓励和支持医药卫生服务领域的有效创新，引导医疗健康市场的高质量发展，进而实现从提升制度内部运行效率到提高经济社会总体效益的转变。第三，在管理体制上，在医疗服务供应体系去行政化的基础上，按照治理能力现代化的要求，以建立独立法人化的经办机构为突破，逐步实现监管办的分离。明晰的权责分配和有效的权力制约是治理体系现代化的基本要求。可以借鉴德国的经验，按照法人化和专业化的要求，建立相对独立的医疗保障经办机构，作为参保人的代表，在与政府、参保单位、医疗服务和药品供给商共同构成的基本医疗保险法律关系中，维护参保人的权益。与此同时，要加强立法机构、司法机构和其他专业机构（如审计机构）的监督权力，逐步构建起新的“监、管、办”分离的现代医疗保障治理体系。当然，这一系列改革要建立在医疗服务供应体系去行政化的基础上，短时间内医保经办机构仍然只能走公共法人的治理路线。在此过程中，还特别需要处理好与其他社会保险管理经办机构之间的关系。鉴于医疗保险的法定参保对象最为完整，且涉及人的一生，可以考虑借鉴部分发达国家的经验，由医疗保障经办机构承担登记参保、缴费、信息化管理等职能，提高管理效能和便捷性，行政管理部门则仍适当分离，分别依法承担待遇确定、基金管理等权责。
第四，在医保管理权责的纵向分配上，要根据管理本位与统筹层次相一致的要求，突破职责同构的制约，理清纵向权力分配机制。国家医保局的成立基本解决了医疗保障行政管理权的横向配置问题，接下来则要重点解决不同层级医疗保障行政部门经办机构的权责分配问题。鉴于目前大部分地区仍处于实质性的区县级统筹层次，离法定的省级统筹仍有一定差距，因此在做实市级统筹的过程中，要按照管理层级与统筹层级相一致的原则，未必要在每一级政府都设立医疗保障行政机构，而是可以探索其他的形式。例如，杭州市的区县级政府就不再设立专门的医保行政部门，而是根据区域规划设置了若干个分局，作为市医疗保障局的派出机构。如果打破了这种职责同构的管理体制约束，就可以进一步探索建立纵向上的监督与管理责任划分机制，即统筹层次一级的医保行政机构承担管理之责，而上一级医保行政机构承担监督之责。相应地，医保经办机构更需要突破行政区划的限制，根据参保人口的分布，合理布局服务网点。第五，要充分利用社会力量和新技术成果，提高管理效率。制度模式运行的效率在很大程度上取决于管理体制的架构及其运行效率。从狭义管理走向现代化治理的关键举措就是多主体的参与，这是社会分工的必然取向，也是实现医保治理现代化的重要举措。目前，专业社会力量充分利用大数据、区块链和云计算等技术成果，在医保费用智能监控、协议机构管理、支付方式改革以及医保数据的挖掘等方面发挥了重要作用。但从治理结构上看，大多仍采取医保行政机构委托或购买服务的方式，并未真正通过赋权使社会力量成为医保治理体系中的平等参与者。鉴于此，应当加快立法、明确授权，更加充分地发挥专业社会力量在医保治理现代化中的作用。“健康中国”建设是我国既定的战略目标，需要建立和完善更加公平、可持续的医疗保障制度并发挥其对三医联动的引领作用，而医疗保障管理体制则是支持医疗保障制度高效运行的重要基础。回顾我国医疗保障管理体制的历史变革及其特点不难发现，伴随着医疗保障制度模式的整体转型和行政管理体制的优化，我国的医疗保障管理体制基本实现了对制度模式的有效支撑和管理权责的适度统一，管理效能逐渐提高，但是在管理目标的设定、管理权责的纵向划分以及监管办分离等方面仍然存在一些问题。因此，需要按照治理体系和治理能力现代化的要求，以有效支撑健康中国建设、确保医保制度高效运行为目标，实现医保管理体制的持续优化和绩效提升。
注：本文截选自《中国人民大学学报》2020年第5期《中国医疗保障管理体制变革与发展研究》，作者系中国人民大学中国社会保障研究中心副教授、中国社会保障学会秘书长鲁全。
