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上海医保管理新规发布,实时监测定点药店月累计配药医保费用!

来源:第一药店财智作者:万立平时间:2020-05-13
近日,上海市印发了《上海市基本医疗保险监督管理办法》(以下简称《办法》),包含了定点零售药店提供服务要求、实时监测、相关社会保险凭证的出示和核验、骗取基本医疗保险基金支出的法律责任等条款。《办法》将于6月1日起实施。



需配备专(兼)职人员管理医保工作


根据《办法》规定,定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险的各项规定以及服务协议,建立健全基本医疗保险内部管理制度。


另外,定点零售药店应当配备管理基本医疗保险工作的专(兼)职人员。


不符合医保用药规定的外配处方,不得医保结算


根据《办法》第九条关于定点零售药店提供服务的要求中,规定定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时,对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方,不得进行基本医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品,不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。



同时,定点零售药店为参保人员提供配药服务,应当遵守价格管理和支付标准的有关规定,向参保人员提供相关费用结算单据。

非药刷医保将受处罚


《办法》还对骗取医保基金支出的法律责任以及定点医疗机构、定点零售药店违反或严重违反基本医疗保险等规定的法律责任进行规定。



根据《办法》第十七条,定点医疗机构、定点零售药店将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品,进行基本医疗保险费用结算的,上海市、区医保局应当责令改正,责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议或者解除服务协议;情节严重的,处以10万元以上30万元以下的罚款,还应当暂停服务协议或者解除服务协议

医保费用实时监测


《办法》还提及,上海市医疗保险监督机构会对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。根据实时监测,对参保人员就医和配药情况超出规定范围的,区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。


采取临时改变基本医疗保险费用记帐结算方式措施的,上海市各区医保局、市医疗保险监督机构应当通知参保人员,并对其就医、配药情况及时进行审核。


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