在癌症诊断和治疗决策中，活检结果都至关重要，每年都有数百万患者需要接受这一检查。随着DNA测序技术的发展，液体活检正在兴起，有望通过简单、快速、侵入性较小的血液检测来为诊疗提供洞见；对于由于肿瘤生长部位或缺乏足够组织而无法提供组织样本的患者，也提供了另一种检测选择。

近年来，美国FDA也批准了多种用于伴随诊断的液体活检，以帮助识别具有特定特征的癌症患者并匹配有效药物。今年也先后批准了Guardant Health公司和罗氏（Roche）旗下Foundation Medicine公司开发的基于二代测序技术（NGS）的泛肿瘤液体活检测试，两款测试均可识别多种肿瘤类型中的大量基因异常。

这类创新检测手段在影响临床实践的同时，也面临着其独特的挑战。近期，美国癌症研究协会（AACR）旗下《今日癌症》（Cancer Today）发表文章，通过多名临床一线肿瘤医生的分享，探讨了液体活检相比组织活检的利弊、特点，适用场景，以及对诊疗的指导意义等问题。我们与各位读者分享其中的要点。

液体活检潜在应用四大场景

文章指出，液体活检有潜力解决多种临床需求。

指导治疗：液体活检可以帮助发现有助于指导治疗的遗传变异。当癌症远端扩散时，可能特别有用。但它不能代替标准的组织活检。

在手术后检测残留疾病：未来，根据术后检测患者体内是否存在循环肿瘤DNA或循环肿瘤细胞，液体活检结果也许将有助于决定术后是否需要化疗。但目前此类检测的阴性结果还不足以支持减免化疗。

发现癌症复发或治疗耐药：液体活检可能比影像检查更早地发现癌症复发或治疗耐药的迹象。当癌症复发时，液体活检也可能有助于发现新的基因突变，以指导后续的治疗决策。

癌症筛查：理论上，液体活检可用于癌症早筛和诊断。在早期，通常影像检查或组织活检还无法发现癌症。目前这方面已取得不少研究进展，但由于检测结果面临着敏感性和特异性的挑战，目前尚无针对早筛的液体活检进入临床应用。

液体活检 vs 组织活检

液体活检和组织活检各有利弊。对于两者的选择和更适用的场景，业内也有着多元的观点。

约翰霍普金斯Kimmel癌症中心（Johns Hopkins Kimmel Cancer Center）癌症遗传学家Bert Vogelstein博士分享临床实践经验表示，液体活检最常用于评估晚期癌症患者，以确定他们是否适用靶向治疗，或更好地了解患者的预后。由于癌症已经扩散，晚期患者血液中更可能检出基因突变。而另一些时候，液体活检可能是获取基因信息的唯一方法。

但Bert Vogelstein博士同时强调了组织活检是金标准。“一般来说，如果患者体内有可用的组织，则最好进行组织活检。因为肿瘤样本中的重要基因突变通常100%存在于癌细胞中，但是这些变化在血液样本中的浓度很低，难以检测尤其是在早期癌症患者。”换言之，液体活检也可能会遗漏重要信息，尤其是在体内癌细胞较少的患者中。

然而，2019年《美国医学会杂志-肿瘤学》（JAMA Oncology）发表一项来自宾夕法尼亚大学团队的研究表明，在IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，同时使用液体活检和组织活检可以提高重要基因突变的检测率，找到更多适合靶向治疗的患者。

根据这项研究数据，在无法提供足够组织样本而进行液体活检或同时进行组织活检和液体活检的229例患者中，仅组织活检识别了20.7%适合靶向治疗的患者，结合液体活检结果后，这一比例升高至35.8%。此外，在42例根据液体活检结果接受靶向治疗的患者中，有36例得到疾病控制（完全缓解，或部分缓解，或疾病稳定）。

研究作者之一，宾夕法尼亚大学医院肿瘤学家Charu Aggarwal博士认为，组织活检和液体活检是互补的，对于晚期癌症，并不是非要二选一。“我们医院同时使用两种检测。尽管组织活检仍然是金标准，但周转时间更长。每个人都渴望尽早启动治疗。”

更全面的视野：提供不同部位、不同时间的信息

加州大学圣地亚哥分校（UCSD）个体化癌症治疗中心负责人Razelle Kurzrock博士表示，UCSD癌症中心广泛使用液体活检技术已经有五年了，而且几乎在每种类型的晚期癌症中都有应用。

“获取血液样本要容易得多，”Razelle Kurzrock博士指出，而且液体活检也有潜力提供有关晚期癌症的“有用且独特”的信息。

比如当癌症转移时，可能存在异质性。原发性肺癌扩散到肺部其他组织、乃至肝脏等其他器官时，同一个患者体内也可能出现多种不同的异常。单独部位的组织活检，只能说明局部情况。而液体活检会提供从多个位置脱落的DNA，“你会对肿瘤有更全面的了解。”因此，这可能会让液体活检和组织活检的结果有所不同，但也为临床医生提供了“更大的视野”

液体活检还有助于了解随着时间推移的癌症变化，可以监测癌症对治疗的反应，或是关注有无新的基因突变出现而导致治疗耐药。“有时，在CT检查看到变化之前的几个月，就能通过液体活检看到新的耐药突变。这有助于预测预后。”

需要更多严格验证

尽管许多肿瘤学家和研究人员对液体活检的前景普遍感到乐观，在晚期癌症中也有了一定的探索应用，但仍有临床专家认为相关科学研究仍处于早期阶段。

芝加哥大学（University of Medicine）胃肠道肿瘤医生Daniel Catenacci博士尤其关注液体活检在早期癌症中的应用挑战。这些患者有更高的治愈机会，如果液体活检提供了错误信息，比如阴性结果导致患者过早停止治疗，则显然会带来伤害。

Bert Vogelstein博士也呼吁进行更多临床研究，以确定液体活检如何影响治疗决策。目前，一项名为Dynamic-III的试验正在探索循环肿瘤DNA（ctDNA）在III期结肠癌化疗决策中的价值。Bert Vogelstein博士也参与了名为“寻找癌症”（CancerSEEK）的试验，探索液体活检在癌症早筛中的应用。但就目前而言，Bert Vogelstein博士认为，大多数情况下，作为癌症筛查工具或指导治疗，液体活检“更多是有潜力实现，但仍未经过临床严格证明”。

尽管可能尚不够成熟，但随着液体活检技术不断迭代优化，其应用价值不断得到研究和验证， 我们期待，这些创新检测会逐渐更普遍融入患者的诊疗过程，为更多癌症患者的诊治提供洞见，改善患者的预后。