今日（8月26日），国家医保局下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，9月6日为征求意见稿的截止日期。
本次改革主要是对医保个人账户改革，但是改革背后透出的医保支付原则重大改变更值得关注。随着门诊被医保纳入统筹基金支付范围，意味着此前以病床为主的医院扩张模式的终结。医院门诊市场的兴起，或将对医院用药结构带来新一轮的变化。从目前门诊总量来看，基层市场占有更多门诊市场，慢性病、常见病、多发病为主门诊用药，会更多向基层医疗市场倾斜。带量采购降价和医保报销放开，无疑将大大提高药品普及率。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该文将职工医保帐户分为两个部分：个人账户和社会统筹。职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。其中，个人账户保门诊，社会统筹保住院。在这一报销制度下，住院成了医院和患者的最佳选择，也带来了中国居高不下的住院率，住院挂床也成了部分医院套取医保费用的重要方式。2019年中国医疗保障事业发展统计公报显示，2019年，住院率18.7%，其中，在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。
其一是在筹资上，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。也就是说，以后单位缴纳的基本医疗保险费将全部计入统筹基金。据E药经理人的测算，按照2019年数据计算，这将为医保统筹账户带来约4300亿元的增量资金。其二是在报销上，将建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。虽然目前医保表述比较谨慎，从门诊慢性病开始拓展到多发病、常见病等，但传递的信号是未来门诊将会纳入医保统筹基金，报销比例是50%起。当然医保局有充足底气，带量采购后，大批药品价格降到了一片1元以下，甚至1分钱，在这种价格体系下，一定比例报销门诊药品并不如想象中那么困难。此外，征求意见还表示，个人账户资金可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。2019年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2019年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，医院38.4亿人次占44.0％，基层医疗卫生机构45.3亿人次占52.0％，其他医疗卫生机构3.5亿人次占4.0％。
门诊统筹报销的放开，基层医疗市场将迎来利好，尤其是慢性病、常见病多发病为主门诊用药，会更多向基层医疗市场倾斜。
