医保灵魂谈判以及集采风险之下，糖尿病领域的机遇还有多少？恒瑞大砍仿制药后，在糖尿病领域进行了怎样的布局？
11月10日，恒瑞发布公告称，近日收到国家药监局核准签发的《药物临床试验批准通知书》，同意其研发的瑞格列汀片开展与盐酸二甲双胍和恒格列净片联合用于2型糖尿病的临床试验。今年，恒瑞相继提交了瑞格列汀、恒格列净两款新型降糖药的上市申请。而来自阿斯利康的达格列净去年经过医保局的灵魂砍价后，降幅高达73%，这一领域是否还能诞生大品种，不少人如此质疑。而胰岛素将面临国家集采的消息在业内出现后，糖尿病领域还有多少空间、哪里有空间也是业内所一直追问的。恒瑞的瑞格列汀其实是一款迟到了五年的产品。对于一款新药来说，上市迟到五年不得不说是一件非常遗憾、且对于未来市场带来严重影响的事件，但恒瑞五年后再次推动产品上市，加之今年其恒格列净提交了上市申请，显示出了这家本土龙头企业对糖尿病领域的信心，并将自己的创新药覆盖领域首次触及到了糖尿病领域。瑞格列汀这一DPP-4抑制剂于2009年3月获批临床试验，2015年3月曾提交注册申请，适应症为配合饮食控制和运动，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。之后，恒瑞医药开展临床实验自查时发现，部分数据存在规范性问题，于2016年4月撤回了注册申请，并表示将尽快完善相关研发数据并补充申报。直到今年9月底，CDE官网显示瑞格列汀的上市申请已获承办。但是迟到五年后，市场格局已然大不相同。目前国内共有5款原研DPP-4抑制剂上市，分别为武田的阿格列汀、BI的利格列汀、默沙东的西格列汀、阿斯利康的沙格列汀和诺华的维格列汀，除了阿斯利康在2011年获批，其余四款都分别在2013、2014年获批。但恒瑞迟到五年之后，面临的除了5款原研药及其复方制剂以外，还有多达十余款的仿制药。正大天晴、奥赛康、豪森、亚宝、石药、齐鲁等等企业都有DPP-4仿制药且视同或已通过一致性评价。而做原研产品的除了恒瑞提交上市申请外，其余进展较快的还有信立泰的复格列汀、盛世泰科的盛格列汀、石药集团的DBPR108、成都苑东生物的优格列汀及正大天晴的TQ-F3083。据公开数据，2019年，中国公立医疗机构终端口服降糖药销售额超过285亿元，同比增长15.01%；其中，DPP-4抑制剂因口服吸收快、不易诱发低血糖等优势，颇具市场竞争力。2019年其公立医疗机构终端销售额超21亿元，其中以西格列汀为最，销售额已接近10亿元。默沙东的西格列汀全球销售额已经突破60亿美金，也占据国内样本医院的近半销售额，将成为未来恒瑞医药的最大对手。尽管如此，各家券商对恒瑞的DPP-4乃至整个糖尿病领域的市场空间仍然给与乐观的预计。国元证券认为，按照目前DPP-4抑制剂渗透率10%，年均治疗费用3000元来测算，瑞格列汀的市场空间仍有望达到17亿元。从全球市场来看，根据PDB数据，整个糖尿病市场领域中48%由人胰岛素及其类似物占有，其次便为DPP-4抑制剂，占有20%的市场，之后为GLP-1激动剂和SGLT-2抑制剂，分别为14%和10%。但在中国市场，情况则不尽相同，2019年仍然以阿卡波糖、二甲双胍等传统口服降糖药为主体，DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂以及GLP-1激动剂等占比相对较小。可见这些新型降糖药仍有较大空间。除了瑞格列汀，另一重磅新药恒格列净的上市申请在今年也获得受理。此外，恒瑞的长效胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物SHR-2042已经在2018年获批临床，虽然布局较晚，但其为口服剂型，目前全球主要的GLP-1激动剂均为注射剂，仅索马鲁肽的口服剂型在美国获批。因此恒瑞对于口服GLP-1类似物的研发处于领先地位，且在美国处于二期临床阶段，若成功上市，将开辟新的市场，并将其糖尿病领域的触角伸向海外。糖尿病的治疗药物市场主要可以分为口服降糖药市场、胰岛素市场和其他新型降糖药物市场。目前，在整个糖尿病的用药体系里，除了胰岛素以外，短期内恒瑞都所有布局，从前端的二甲双胍、罗格列酮、格列喹酮等，到通常与二甲双胍连用的二联用药，例如恒格列净、瑞格列汀以及GLP-1等，而近日临床申请获得通过的瑞格列汀、二甲双胍和恒格列净的联用方案也是恒瑞在糖尿病领域新的探索。短期内有望上市的恒格列净属于SGLT-2抑制剂，在国际方面，SGLT-2已经成为热门靶点，已有8种SGLT-2抑制剂上市，该类型药物上市后迅速放量。以最先上市同时也是国内仅有的三种SGLT-2抑制剂为例，阿斯利康的达格列净、BI的恩格列净和强生的卡格列净目前全球总收入已经超过30亿美元，除卡格列净因副作用而影响销售外，达格列净及恩格列净仍然处在放量期。国内方面，上述三种SGLT-2抑制剂均在2017年获批上市，豪森的卡格列净仿制药于2019年12月首仿上市。但国内样本医院的降糖药中，SGLT-2占比仅在1%左右，放量可期。上述三种抑制剂均在2019年进入国家医保目录，卡格列净中标价96元/盒，降幅39.5%，恩格列净中标价97.5元/盒，降幅39.8%，达格列净降价幅度达73%。三种药的降价幅度均较大，但降价将显著提升SGLT-2抑制剂可及性，长期可能改变我国传统口服降糖药为主的市场结构，SGLT-2抑制剂使用率将加速增长。2019年国内样本医院收入中，阿斯利康的达格列净收入最高为8660万元，BI的恩格列净为487万元，卡格列净目前没有收入，都还处于增长早期。国内在研SGLT-2抑制剂中，恒瑞进度最快，预计2021年获批。四环制药、东阳光药也已经进入III期，预计2021年左右提交NDA。复星医药、天津药物研究院的SGLT-2抑制剂处于临床I期。恒瑞有望在国产自研SGLT-2中取得先机。但不得不提的一点是，AZ的达格列净经过医保局的灵魂砍价，降幅高达73%，这一领域是否还能诞生大品种，许多人质疑。对于恒瑞的市场份额，国元证券认为在医保后SGLT-2的渗透率有望大幅提升，如果以达格列净降价后的价格计算，年治疗费用约为1600元，若在此基础上再降价50%，恒瑞获得15%以上的市场份额，对应的收入也能保持在10亿元级别。而平安证券也认为，即使在达格列净基础上再降价50%，恒格列净也依然有望成为14亿级别的大品种。这其中，恒瑞的商业化能力功不可没。随着恒格列净和瑞格列汀的上市申请获得受理，恒瑞将在糖尿病领域开始进入收获期。同时，恒瑞也已在市场、渠道方面进行了相关布局，包括搭建OTC团队以及与零售连锁企业合作进军药店领域，为包括糖尿病、心血管、痛风在内的慢病领域从产品到渠道打下基础。从2019年宣布打造慢病用药板块，在终端零售市场以慢病用药作为突破口，慢病领域有望为恒瑞下一个阶段贡献一定比例的营收与动力。除了上述糖尿病适应证，恒格列净今日还获批开展治疗心力衰竭的临床试验，治疗痛风的URAT-1抑制剂SHR-4640已经进入3期临床，预计销售峰值能达到30亿元。
恒瑞管线产品及其峰值收入估算（亿美元）
不经意间，恒瑞获批的创新药数量已经达到6个之多，且保持着每1-2年都有创新药上市的节奏，而随着两款降糖新药预计在明年获批，恒瑞也将顺利切入糖尿病领域，进一步增厚其业绩以及市场覆盖领域。业内一直在问，何时中国的创新药能够占到半壁江山，作为行业一哥的恒瑞何时能够成为一家真正的创新药企，而随着恒瑞不断产出重磅新药，其体量和创新药占比不断提升，医药一哥或将迅速成为中国第一个完成转型的传统本土龙头企业，实现创新药营收占比过半的时间或许也不远了。
